+7 (473) 207-24-00

АЛГОРИТМ ПРЕНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА 1 ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ НА ХРОМОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ ПЛОДА В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1»

АЛГОРИТМ

Пренатального скрининга 1 триместра беременности на хромосомные болезни плода в Воронежской области

Информационное письмо

 Составители:

Колпакова Е.В., Винокурова Е.Е., 

Климова М.И. , Киреева Г. В.,

Машнева Е.Ю., Федотова Т.В

Воронеж 2015

 

Медико-генетическая консультация проводит пренатальный скрининг  1 триместра беременности с января 2012 г.,  согласно принципиально новому для России организационному и методологическому алгоритму обследования беременных с акцентом внимания на проведения диагностики в конце 1 триместра беременности, когда может быть выявлено до 90% всех значимых для жизни и здоровья детей ВПР.

Скрининг трисомии 21, основанный на определении толщины воротникового пространства плода в период с 10-й по 13-ю неделю беременности, концентраций РАРР-А (связанного с беременностью протеин плазмы крови А) и свободной β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови беременной женщины, возраста матери, дает возможность выявить 85–90% плодов с хромосомной патологией при частоте ложно-положительных результатов теста 5%.

Оптимальным сроком для измерения толщины воротникового пространства является срок беременности 11–13+6 недель, при этом минимальная величина копчико-теменного размера плода составляет 45 мм, а максимальная не превышает 84 мм.

Существуют причины, определяющие выбор 11 недель беременности как минимального срока для проведения скрининга 1 триместра беременности.  11 недель является тем минимальным сроком беременности, при котором становится возможным диагностировать многие крупные пороки развития плода. Например, диагностика акрании и анэнцефалии невозможна до 11 недель беременности. Получение четырехкамерного среза сердца плода и визуализация крупных сосудов также возможны только после 10 недель беременности. В 8–11 недель беременности у большинства плодов имеется физиологическое грыжевое выпячивание тонкого кишечника, что делает диагностику наличия или отсутствия омфалоцеле в эти сроки беременности недостоверной. Мочевой пузырь в 11 недель беременности — визуализируется у 80% плодов, а в 12 недель должен визуализироваться в норме у всех плодов.

Понятие «скрининга» имеет принципиальные этические отличия от понятия «диагностика», так как скрининговые тесты проводятся среди потенциально здоровых людей, поэтому очень важно, чтобы у них сложились реалистические представления о той информации, которую предоставляет данная скрининговая программа. При проведении комбинированного скрининга хромосомной патологии плода в первом триместре беременности у женщин не должно складываться представления, что выявление увеличения толщины воротникового пространства (ТВП) у плода обязательно свидетельствует о наличии у него болезни Дауна и требует прерывания беременности.

Однако любой скрининг имеет определенные ограничения, в частности, отрицательный результат скринингового теста не является гарантией отсутствия заболевания, точно так же, как положительный результат теста не свидетельствует о его наличии.

Тщательное обучение специалистов и соблюдение стандартов технологии измерения ТВП являются обязательными условиями осуществления «клинической практики соответствующего уровня». Более того, успех скрининговой программы напрямую зависит от проведения постоянного аудита и контроля качества получаемых изображений.

Все специалисты, осуществляющие данный вид ультразвукового исследования плода, должны уметь получать четкое сагиттальное сечение через позвоночник плода, которое необходимо для измерения КТР. Однако способность измерять ТВП и получать воспроизводимые результаты возрастает при постоянном тренинге. Воспроизводимые результаты достигаются после проведения одним специалистом не менее 500 трансабдоминальных и 100 трансвагинальных ультразвуковых исследований.

Мероприятия по пренатальной диагностике нарушений развития плода осуществляются в соответствии с Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 808н  (глава 1 п.4 Порядка) и включают:

1. Ультразвуковое исследование.

2. Определение в крови беременной концентрации биохимических маркеров хромосомной патологии плода: протеина, ассоциированного с беременностью (ПАПП-А), и свободной бета - единицы хорионического гонадотропина человека.

3. Расчет комбинированного риска нарушений развития ребенка по результатам УЗИ и биохимического скрининга.

Пренатальному скринингу в период с 11 до 14 недель гестации подлежат все беременные женщины, обратившиеся за медицинским наблюдением по беременности в муниципальные и государственные учреждения здравоохранения.

Согласно приказу департамента здравоохранения  №370 от 24.03.11 об осуществлении массового скрининга первого триместра на территории Воронежской области пренатальная диагностика нарушения развития ребенка в первом триместре беременности осуществляется в  кустовых центрах,  созданных на базе  БУЗ «Борисоглебская РБ», БУЗ «Россошанская РБ», БУЗ «Лискинская РБ», БУЗ «Павловская РБ», БУЗ «Калачеевская РБ», перинатального центра БУЗ ВО ВОКБ №1, БУЗ ВО «ВГКБСМП №10» и  БУЗ ВО «ВГКП№4».

В кустовых центрах пренатальной диагностики проводятся:

-ультразвуковое исследование плода на аппарате УЗИ  специалистом, прошедшим специальное обучение по углубленным вопросам пренатальной диагностики нарушений развития ребенка.

- забор и передача образцов крови беременных в медико-генетическую консультацию, в лабораторию пренатального скрининга для определения концентрации биохимических маркеров хромосомной патологии плода (протеина, ассоциированного с беременностью и свободной бета-единицы хорионического гонадотропина человека). Взятие крови для биохимического этапа пренатальной диагностики проводится в тот же день, после ультразвукового исследования в учреждении, проводящем ультразвуковой  скрининг.

В 2014 году в МГК Воронежской области внедрена двойная тест-система для обнаружения РАРР-А/свободного бета -ХГЧ беременных первого триместра по методу  DBS – методу сухого пятна, выполняется в БУЗ «Борисоглебская РБ», БУЗ «Россошанская РБ», БУЗ «Лискинская РБ», БУЗ «Павловская РБ», БУЗ «Калачеевская ЦРБ», ПЦ «Воронежская областная клиническая больница №1», БУЗ ВО ВГКБСМП №10. Биохимический скрининг методом DBS проводится с помощью анализатора AutoDELFIA  наборами  PAPP-A/Free-hCGb  Dual DBS (PerkinElmer), исследование сыворотки крови на анализаторах DELFIA Xpress и AutoDELFIA  наборами DELFIAXpress Free hcgβ kit, DELFIAXpress PAPP-A kit (PerkinElmer).

На 15.12.2015 г.  обследовано 20 506 беременных женщин (92% охват) в сроках 11-14 недель беременности. Анализы выполняются в день доставки сыворотки и сухих пятен.  Компьютерный расчет риска проводится в программе «Astraia». Беременные с высоким риском хромосомной патологии плода и/или при выявлении УЗИ-маркеров ВПР направляются в МГК для уточнения генетического диагноза. Вызов осуществляется в день получения результата. Из обследованных в программе «Astraiа»  5 303 беременных (26%) было обследовано на DELFIA Xpress, 5 701 женщин  (28%) – на AutoDELFIА сывороточным методом  и    9 502 женщин методом DBS (46%). 25% женщин обследованы в  11 недель, 51%- в 12 нед. и 24%-в сроке 13-14 недель беременности.

В целом количество обследованных   по скринингу 1 триместра беременных возросло в сравнении с аналогичным периодом 2014 года на 7% (66 женщин).

Из 20 506  обследованных    в группу высокого риска  по ХП плода (выше 1:100) вошли 302(1,5%)  женщин, что  явилось показанием для направления их в медико-генетическую консультацию для уточнения генетического риска и комплексного обследования плода на 2 уровне (экспертное ультразвуковое исследование, инвазивная диагностика с последующим генетическим анализом клеток плода).

       Пренатальная  диагностика  проведена  в МГК 160 женщинам группы высокого генетического риска (53%). Отказались от проведения ПД 46 женщин, что составляет 15% от всей группы риска и 22% от группы беременных, которым рекомендована ПД. 6 беременных женщин с высоким риском ХП отказались приехать на консультацию в МГК. В 80 случаях генетический  риск женщин  после обследования в МГК снизился. 

Всего в 2015 г по программе  комплексного скрининга беременных 1 триместра пренатально диагностировано 63 случая (39%) хромосомной патологии плода:

Дауна синдром выявлен пренатально у 37 плодов

Патау синдром выявлен пренатально у 5 плодов (47,ХХ,+13)

Эдвардса синдром выявлен у 7 плодов (47,ХХ,+18)

Тернера синдром выявлен у 7 плодов (45,Х)

Триплоидии синдром выявлен у 5 плодов (69,ХХХ)

Трисомия Х хромосомы выявлена у 1 плода (47,ХХХ)

Трисомия 9 хромосомы выявлена у 1 плода (47,ХХ,+9)

Все случаи пренатальной диагностики хромосомных болезней отмечены  у женщин с высоким индивидуальным генетическом риском   (от 1:92 до 1:2),  что свидетельствует о высокой эффективности используемого диагностического алгоритма и программы «Astraiа», надежно формирующих группы высокого генетического риска по наиболее частым хромосомным болезням плода, в том числе  с синдромами Дауна, Эдвардса, Патау, триплоидии, Шерешевского-Тернера.

  Эффективность скрининга синдрома Дауна в 1 триместре составила 85% (риск выше, чем 1:100 отмечен у 29 из 37 обследованных в 1 триместре беременных с синдромом Дауна у плода).

При выявлении ВПР, хромосомной или другой наследственной патологии у плода, тактика ведения беременности определяется консультативно - пренатальным консилиумом  с учетом решения женщины.

Верификациядиагноза после прерывания беременности в связи с выявленными пороками развития плода  в ранние сроки (до 12 недель)  проводится в областной медико-генетической консультации, где применяются прямые методы генетического исследования абортного материала.

В случае прерывания беременности во 2-3 триместрах, независимо от веса абортуса (плода) и срока гестации, проводится патологоанатомическое исследование плода по принятой методике, с участием врача-генетика и с фотодокументацией фенотипа плода.

 После прерывания беременности супружеской паре рекомендуется провести повторное генетическое консультирование, во время которого даются рекомендации по планированию последующей беременности.