+7 (473) 207-24-00

Департамент здравоохранения Воронежской области

БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» 

 

Алгоритмы  ведения отдельных критических состояний в неонатальном периоде

 

Методическое пособие для врачей, интернов, ординаторов

 

Составители: 

зав. педиатрическим стационаром,

д.м.н. Л.И. Ипполитова

заведующий ОРИТ №5, к.м.н. В.А.Початков

врачи ОРИТ №5: К.В. Паничев, Е.А. Тимофеенко,  Е.С. Алексенцева, Т.А. Алексеенко, С.В.Черных, С.В. Гулимов, Л.В. Пасечник, И.С. Забурунов, Г.В.Вострикова, Е.Ю.Мешкова, А.Н. Следнева

                                

 

Воронеж – 2015

 

Гипертермия

Ректальная/аксиллярная температура более 37,5° С.

Причины:

  1. Экзогенные:

-окружающий воздух (температура в кувезе, палате)

-дыхательная смесь (перегретый увлажнитель)

-тепловое излучение (солнце, тепловые излучатели, фототерапия)

-органические теплоотдачи (аккумуляция тепла из-за одежды, в кроватке).

-аллергические реакции на переливание препаратов крови/лекарства.

-эпидуральная анальгезия у матери.

-лихорадка у матери.

-терапия простогландином Е1, эпоэтином;

-синдром отмены.

  1. Эндогенные:

-церебральные нарушения: тяжелая асфиксия, эпилептический статус, ВПР головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние (редко другие ВЧ кровоизлияния).

-инфекционные: Сепсис/менингит. Герпетический энцефалит. ОРВИ.

-дегидратация.

Обследование:

-                   Динамика массы тела. КОС, электролиты, глюкоза, клинический анализ крови.

-                   При необходимости расширенное: бактериальные посевы. СРБ, ПКТ, люмбальная пункция, ПЦР и Igна ВУИ. Нейросонография.

Мониторинг:

-                   Температура поверхности кожи постоянно.

-                   При гипертермии свыше 39°С - ректальная температура каждые 30 минут.

-                   При потере массы тела более 10% в первые сутки лечения взвешивание каждые 6 часов.

Лечение

Наиболее часто встречающейся группой причин повышенной температуры у детей в ОРИТ является группа экзогенных причин.  В связи с этим, в основном надлежит пользоваться физическим охлаждением.

При остром физическом перегреве – охлаждаем ребенка, антипиретики не вводим!

Не обтирать холодной водой и спиртом – это приводит к спазму поверхностных сосудов!

Не допускать повышение температуры более 37.5°С после перенесенной тяжелой асфиксии.

Не следует понижать температуру тела быстрее чем на 1° С за 30 мин.

-                   Уменьшить температуру окружающего воздуха, проверить увлажнитель и раскрыть ребенка.

-                   Оценить степень гидратации. Если причина потеря жидкости при недокорме –  кормить больше ± дополнительная внутривенная инфузия ± болюс 0.9% NaCl при тяжелой дегидратации.

Описанные выше мероприятия не эффективны:

-                   При температуре выше 38.5°C: раздеть, однократно обтереть теплой водой (температура воды 30-34°C). При наличии хронических или острых сердечно-легочных или неврологических заболеваниях ввести антипиретики.

-                   При температуре выше 39°C: раздеть, однократно обтереть теплой водой + антипиретики.

-                   При септическом шоке + гипертермия лечение должно быть в первую очередь направлено на лечение шока, а не на охлаждение тела и согревание ног.

Антипиретики:

Применять только при неэффективности физического охлаждения.

Перед введением  ознакомиться с противопоказаниями и побочными эффектами.

-                   Ибупрофен per os: 5–10 мг/кг однократно, можно к/6-8 часов. 

-                   Парацетамол (перфалган) внутривенно: 20 мг/кг за 15 минут. Затем при необходимости к/6 час: гестация 28-32 недели доза 10 мг/кг, 32-36 недели 12.5 мг/кг, гестация ³ 36 недель 15 мг/кг.

Доза 10 мг/кг ибупрофена и 15 мг/кг парацетамола имеют почти одинаковую эффективность. Доза 10 мг/кг ибупрофена эффективнее дозы 5 мг/кг снижает температуру.

Показания для переливание СЗП новорожденному

Показания:

-                   Лечение коагулопатий.

-                   Печеночная недостаточность (с кровоточивостью).

-                   ДВС.

-                   Тяжелая геморрагическая болезнь (дефицит вит К).

-                   Лечение различных врожденных дефицитов факторов свертывания при отсутствии специфических концентратов или точного диагноза. 

-                   Перед инвазивными процедурами с риском кровотечения (документированный значительный дефицит факторов свертывания и/или выраженное удлинение РТ и/или РТТ).

Показаниями для переливания плазмы не являются:

-                   Повышение ОЦК.

-                   Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

-                   Профилактика ВЖК у недоношенных новорожденных.

-                   Дополнительное лечение тромбоцитопении.

-                   «Коррекция» лабораторных показателей коагуляции. 

-                   «Коррекция» иммунодефицита.

-                   Ожоги.

Не допускается переливание свежезамороженной плазмы вирус (патоген) инактивированной реципиентам детского возраста, находящимся на фототерапии.

Доза:10-20 мл/кг за 1-2 часа.

По Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 2 апреля 2013 г. N 183н г. Москва "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов":

VIII. Правила проведения трансфузии (переливания) свежезамороженной плазмы

41. Переливаемая свежезамороженная плазма донора должна быть той же группы по системе АВО, что и у реципиента.

42. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной свежезамороженной плазмы допускается переливание свежезамороженной плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.

Осложнения:

-                   Аллергические реакции.

-                   Острое трансфузионное повреждение легких.

-                   Лихорадка.

-                   Токсичность цитрата.

-                   Передача бактериальных инфекций.

-                   Передача вирусных инфекций: ЦМВ, гепатит С, В, ВИЧ.

-                   Перегрузка объемом.

-                   Гемолитические реакции в случае несовместимости по АВО.

 

Переливание эритроцитарной массы новорожденному

ИВЛ

 

CPAP

 

Спонтанное дыхание

 

< 28 дней

28 дней

< 28 дней

28 дней

См. ссылку *

FiO2 ≥ 0.3

FiO2 <  0.3

 

 

 

Hb<100 г/л

 

 

Hb<120 г/л

Hb<110 г/л

Hb<100 г/л

Hb<80 г/л

* Новорожденные на спонтанном дыхании при Hb<70 г/л, если есть один из следующих признаков:

-                   Тахикардия (более 180) или тахипноэ (более 60) > 24 часов.

-                   Удвоение потребности в О2 в течение предыдущих 48 часов.

-                   Лактат >2,5ммол/л или острый метаболический ацидоз с рН<7,2.

-                   Прибавка в весе менее 10г/кг/сут за предыдущие 4 дня, если получает более 120 ккал/кг/сут

При отсутствии каких либо симптомов показание к гемотрансфузии:

Hb<60г/л  и абсолютном количестве ретикулоцитов <100.000 в мкл (менее 2-3%).

Особые показания для трансфузии эритроцитарной массы:

-                   Hb<100 г/л - перед большим оперативным вмешательством.

-                   Hb<100 г/л - значительные апноэ (более 9 за 12 часов или необходимость вентиляции мешком и маской).

-                   Hb<130 г/л - тяжелая легочная патология (FiO2>0.6).

-                   Hb<130 г/л  - у ребенка  шок, сепсис, тяжелая ПЛГ  (FiO2=1.0).

Для переливания использовать эритроцитарную массу не более 5 суток хранения.

Объем трансфузии:

-                   15 мл/кг.

-                   В случае острой гиповолемии: 20 мл/кг и более за сутки.

-                   При гепатите: 10 мл/кг.

Продолжительность трансфузии:

-                   Обычное время трансфузии: 2-3 часа, но не более 4 часов.

-                   При гиповолемическом шоке: 20 мл/кг за 1 час.

-                   При риске объемной перегрузки (ОАП и др.) за 4 часа или в 2 приема

Из Приказа МЗ РФ: Для детей до 1 года в критическом состоянии трансфузия (переливание) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов проводится при уровне гемоглобина менее 85 г/л.

Протокол энтерального питания у детей с ОНМТ и ЭНМТ.

ОРИТ№5

Общие положения

Начало введения энтерального питания: в случае стабильного состояния рассмотреть вопрос о начале энтерального питания в первые 24 часа жизни, в остальных ситуациях начало вскармливания можно отложить, но желательно непозднее 72 часов от момента рождения.

Начальный объем: для ЭНМТ не более 0,5 – 1,0 мл, ОНМТ – 1,5 – 2,0 мл

Кратность введения (суточная) – 7раз в сутки (каждые 3 часа с ночным перерывом на 06:00).

Объем минимального трофического питания – 10 – 20 мл/кг/сутки

Длительность проведения трофического питания – 5-7 дней

Суточный объем увеличения энтерального кормления не должен превышать 10-20 мл/кг/сутки

Полный объем энтерального питания, которого желательно достигнуть к 3 неделе жизни – 140-160 мл/кг/сутки

Выбор энтерального субстрата – грудное молоко (+ обогащение), специализированная адаптированная смесь.

• Способ введения – болюсно, медленно.

Обогащение грудного молока

• Показания для обогащения

− Гестационный возраст при рождении ≤ 34 недель

− Масса тела при рождении < 1800 граммов (включая детей со ЗВУР)

• Условия для обогащения

− Разовый объем энтерального питания ≥ 10 мл

− Обогащение только зрелого молока (не ранее 12-х суток после рождения)

• Осмолярность.

Добавление фортификатора повышает осмолярность грудного молока до 390-400 мосм/л, что должно настораживать в отношении проявлений непереносимости энтерального питания

 

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

1. Назначение энтерального кормления возможно:

• При отсутствии противопоказаний (см. ниже)

2. Начало энтерального питания.

Энтеральное питание при отсутствии противопоказаний необходимо начать в первые 24-72 часа после рождения(желательно в конце первых суток жизни)Увеличение объема с темпом 10 мл/кг/сутки при хорошей толерантности, можно считать безопасным.

1. Новорожденные с массой тела ≤ 500 - 750 гр. или сроком гестации ≤27+0/7 недель

День кормления

Общий объем кормления

Частота кормления

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

5 мл/кг/сутки

5 мл/кг/сутки

5 мл/кг/сутки

5 мл/кг/сутки       

8 мл/кг/сутки

8 мл/кг/сутки

8 мл/кг/сутки

10 мл/кг/сутки

10 мл/кг/сутки

15 мл/кг/сутки

20 мл/кг/сутки

30 мл/кг/сутки

40 мл/кг/сутки

50 мл/кг/сутки

60 мл/кг/сутки

70 мл/кг/сутки

80-90 мл/кг/сутки

100-110 мл/кг/сутки

120-130 мл/кг/сутки

140 мл/кг/сутки

150 мл/кг/сутки

160 мл/кг/сутки

160 мл/кг/сутки

Каждые 6 часов

Каждые 6 часов

Каждые 6 часов

Каждые 6 часов

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Новорожденные с массой тела 751 - 1000 гр. или сроком гестации ≤27+0/7 недель

День кормления

Общий объем кормления

Частота кормления

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

5 мл/кг/сутки

5 мл/кг/сутки

5 мл/кг/сутки

5 мл/кг/сутки       

10мл/кг/сутки

10 мл/кг/сутки

15 мл/кг/сутки

15 мл/кг/сутки

20 мл/кг/сутки

25 мл/кг/сутки

30 мл/кг/сутки

40 мл/кг/сутки

50 мл/кг/сутки

60 мл/кг/сутки

70 мл/кг/сутки

80-90 мл/кг/сутки

100-110 мл/кг/сутки

120-130 мл/кг/сутки

140 мл/кг/сутки

150 мл/кг/сутки

160 мл/кг/сутки

160 мл/кг/сутки

160 мл/кг/сутки

Каждые 6 часов

Каждые 6 часов

Каждые 6 часов

Каждые 6 часов

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Новорожденные с массой тела 1001 – 1500 гр. или сроком гестации < 31+0/7 недель

День кормления

Общий объем кормления

Частота кормления

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

10 мл/кг/сутки

10 мл/кг/сутки

10 мл/кг/сутки

10 мл/кг/сутки     

15 мл/кг/сутки

15 мл/кг/сутки

20 мл/кг/сутки

30 мл/кг/сутки

40 мл/кг/сутки

60 мл/кг/сутки

80 мл/кг/сутки

100 мл/кг/сутки

120 мл/кг/сутки

140 мл/кг/сутки

160 мл/кг/сутки

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

Контроль за переносимостью энтерального питания

1. Контроль за срыгиванием, рвотой и остаточным объемом желудка:

• Остаточный объем питания перед кормлением не должен превышать 50% от разового объема предыдущего кормления.

• Обязательно оценивать и указывать в медицинской документации наличие в рвотных массах и остаточном объеме питания примесей (кровь, желчь, каловые массы)

2. Контроль за вздутием живота.

Контрольные осмотры живота и пальпацию органов брюшной полости следует проводить не реже 2-х раза в сутки. Всем недоношенным новорожденным с ЭНМТ и ОНМТ, а также детям с проблемами вскармливания в ОРИТ показан ежедневный мониторинг окружности живота. Измерение окружности живота выполняется над пупочной областью. Результаты измерения фиксируются в листе интенсивной терапии.

3. Контроль за болезненностью живота при пальпации.

Пальпация живота у новорожденного ребенка не должна вызывать у него болевого поведения и других признаков, указывающих на наличие боли при проведении данного метода исследования.

4. Контроль за состоянием передней брюшной стенки.

В медицинской документации в течение суток обязательно хотя бы 1 раз должно фигурировать описание состояния передней брюшной стенки, её цвет, наличие отеков и прочее. При появлении признаков непереносимости энтерального питания состояние брюшной стенки оценивается в динамике.

5. Контроль за наличием стула.

У новорожденного ребенка стул должен быть обязательно не реже 1 раза в 24 часа. В случае отсутствия стула за указанный промежуток времени необходимо провести диагностический поиск возникших проблем. Для опорожнения дистальных отделов кишечника и профилактики мекониальной непроходимости возможно использование очистительной клизмы, а также свечей с глицерином, но не более 2 раз за сутки.

6. Контроль за патологическими примесями в стуле, патологической окраской и консистенцией:

- кровь, обильная слизь, зеленый цвет, жидкий стул, обильный, жир ит. д.

Энтеральное питание противопоказано, или его следует прекратить:

  1. 1.                При наличии врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта:

− Все виды врожденной кишечной непроходимости (высокая и низкая формы)

− Пороки развития других органов и систем, вовлекающие в патологический процесс желудочно-кишечный тракт: врожденная диафрагмальная грыжа; пороки передней брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле)

2. При появлении симптомов кишечной непроходимости, признаках НЭК

− Синдром рвоты и срыгивания с примесью желчи и/или застойным характером (наличие кишечного содержимого)

− Эвакуация из желудка перед кормлением 2-3 мл зеленого содержимого по типу «болотной тины»

− Увеличение остаточного объема в желудке через 3 часа после кормления (более 50% от введенного)

− Вздутие живота, нарастающее в динамике

− Болезненность живота при пальпации

− Отсутствие перистальтики

− Отсутствие стула

− Отек, гиперемия и усиление венозного рисунка передней брюшной стенки

− Ухудшение клинического статуса, проявляющееся нарастанием полиорганной недостаточности: тахикардия или брадикардия, апноэ, плохая перфузия тканей, гипо-, гипергликемия, метаболический ацидоз

− Примесь крови в стуле или желудочном отделяемом.

3. При наличии или развитии других заболеваний и патологических состояний:

−Синдром полиорганной недостаточности (декомпенсированная ДН, шок, анурия) и синдром системного воспалительного ответа до стабилизации состояния

− Декомпенсированный ацидоз (рН менее 7,20)

− Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

− В течение всего периода проведения терапевтической гипотермии

− На фоне операции заменного переливания крови (ОЗПК) и частичной обменной трансфузии и в течение 2-3 (максимум 6) часов после манипуляции

 

4. Ограничить энтеральное питание до уровня минимального трофического, но не отменять полностью:

− Гемодинамически значимый открытый артериальный проток (ОАП), требующий медикаментозного закрытия, т.е. применения ибупрофена

Наличие пупочного катетера не является противопоказанием к энтеральному кормлению!

Тактика при нарушении адаптации определяется выраженностью симптомов

1. Остаточный объем:

• Без примеси желчи – если объем отделяемого через 3 часа после кормления не превышает 50% от объема разового кормления и не имеет тенденцию к увеличению и самочувствие ребенка не страдает, кормлением может быть продолжено под динамическим наблюдением и контролем других симптомов нарушения толерантности к энтеральному кормлению.

• Если остаточный объем превышает 50% от объема разового кормления и имеет тенденция к увеличению, кормление можно продолжить под динамическим наблюдением, однако разовый энтеральный объем питания необходимо уменьшить в 2 раза

• Примесь желчи (особенно застойной по типу «болотной тины») более 2-3 мл за одно кормление – является серьезным признаком! Энтеральное кормление следует временно прекратить! Необходимо решить вопрос о выполнении следующих диагностических мероприятий: рентгенография органов брюшной полости + общий анализ крови + количество тромбоцитов

2. Вздутие живота, появление контурированных кишечных петель, нарастающие в динамике – прекратить энтеральное кормление, выполнить рентгенографию органов брюшной полости + общий анализ крови + тромбоциты

3. Отсутствие перистальтики, задержка отхождения стула, болезненность живота припальпации – прекратить энтеральное кормление, рентгенографию органов брюшной полости + общий анализ крови + тромбоциты

4. Кровь в стуле – прекратить энтеральное кормление + рентгенографию органов брюшной полости + общий анализ крови + тромбоциты

5. Метаболический ацидоз (рН ≤ 7,2) – приостановить энтеральное  кормление. Обследование на НЭК, сепсис, гипотензию, ОАП.

6. Жидкий стул, термолабильность, апноэ, гипергликемия – приостановить энтеральное кормление, выполнить лабораторный скрининг для исключения инфекционного процесса (общий анализ крови + тромбоциты + СРБ + оценить результаты бактериологического мониторинга)

Клинический протокол: РДСН

ДИАГНОСТИКА РДС

Факторы риска

Предрасполагающими факторами развития РДС, которые могут быть выявлены до рождения ребенка или в первые минуты жизни, являются:

1. Развитие РДС у сибсов;

2. Гестационный диабет и сахарный диабет 1-го типа у матери;

3. Гемолитическая болезнь плода;

4. Преждевременная отслойка плаценты;

5. Преждевременные роды;

6. Мужской пол плода при преждевременных родах

7. Кесарево сечение до начала родовой деятельности;

8. Асфиксия новорожденного.

9.Отсутствие пренатальной профилактики дексаметазоном /бетаметазоном, или неполное проведение таковой.

Следует помнить, что максимальный эффект терапии стероидами развивается спустя 24 часа после начала терапии и продолжается неделю.

К концу второй недели эффект от терапии стероидами значительно снижается.

Лабораторные исследования:

-КОС+ газы крови, по возможности артериальной, SaO2, АД.

-исключить инфекцию – ОАК, С-РБ, посев крови.

-рентгенография ОГК в передне-задней проекции (4 степени).

1 степень – мелкогранулярный рисунок всей ткани легких.

2 степень – дополнительно позитивная бронхограмма легких по сторонам сердечной тени.

3 степень – дополнительно нечеткость сердечной тени и контуров диафрагмы.

4 степень – рентгенологически белые легкие.

Эта стадийность зависит от фазы дыхания, давления в дыхательных путях, введения сурфактанта и может оцениваться только ограниченно.

-ЭхоКГ – при подозрении на порок сердца или ОАП.

Клиническая картина

⨳ Одышка, возникающая в первые минуты – первые часы жизни;

⨳ Экспираторные шумы («стонущее дыхание»), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе;

⨳ Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание «трубача»);

⨳ Цианоз при дыхании воздухом;

⨳ Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации;

⨳ Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации после рождения.

 

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится со следующими состояниями:

⨳ Транзиторное тахипноэ новорожденных.

⨳ Ранний неонатальный сепсис, врожденная пневмония.

⨳ Синдром мекониальной аспирации.

⨳ Синдром утечки воздуха, пневмоторакс.

⨳ Персистирующая легочная гипертензия новорожденных.

⨳ Аплазия/гипоплазия легких.

⨳ Врождённая диафрагмальная грыжа

 

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

  1. 1.                Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных.

- У недоношенных детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и более, также как и у доношенных новорожденных, используется стандартный объем профилактических мероприятий: обсушивание кожи и обертывание в теплые сухие пеленки. Поверхность головы ребенка дополнительно защищается от теплопотери при помощи пеленки или шапочки.

 

-Профилактика гипотермии у недоношенных детей, родившихся до завершения 28-й недели гестации, предусматривает обязательное использование пластиковой пленки (пакета) пищевого класса:

⨳ Туловище ребенка полностью помещается в пакет (оборачивается в пленку) сразу после рождения, без обсушивания кожи.

⨳ Поверхность головы ребенка дополнительно защищается пеленкой (шапочкой).

⨳ Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и прочие, выполняются с минимальным нарушением целостности пакета (пленки).

⨳ Транспортировка новорожденного в блок интенсивной терапии проводится в пакете (пленке).

2.Отсроченное пережатие и пересечение пуповины, при сохраняющейся пульсации пуповины, отсутствии необходимости в срочном оказании помощи матери;

-прием «милкинг» - сцеживание крови из пуповины.

3. Стабилизация дыхания:

1). У недоношенных детей до достижения гестационного возраста 32 недель по окончании первичных мероприятий, при отсутствии самостоятельного дыхания, при нерегулярном дыхании или при дыхании типа «gasping» проводится маневр продленного раздувания легких с давлением 20-25 см H2O в течение 15-20 секунд.

2). После завершения продленного раздувания легких следует перейти к респираторной терапии методом СРАР через лицевую маску с давлением 8-12 см Н2О в течение 10 секунд с последующей оценкой ЧСС.

- Если у ребенка по истечении 30 секунд начальной респираторной терапии показатели ЧСС более 100 ударов в минуту, то следует продолжить дыхательную терапию методом СРАР через лицевую маску или назофарингеальную трубку с давлением 6-12 см H2O (в зависимости от гестационного возраста:10-12 см Н2О – до 28 нед., 28 нед. и старше – 6-8 см Н2О) при наличии самостоятельного дыхания и с давлением 12 см H2O при отсутствии самостоятельного дыхания.

-Если в течение 5 минут проведения CPAP под контролем ЧСС, и SaO2 самостоятельное дыхание не восстановилось, следует начать ИВЛ маской с Pip 20-22 см Н2О, Рeep 5-6см H2O, временем вдоха 0,5 секунд и частотой 60 в минуту.

-При отсутствии эффекта от ИВЛ маской - появления самостоятельного дыхания, следует провести интубацию трахеи и продолжить ИВЛ через интубационную трубку.

-Если у ребенка отмечается брадикардия с ЧСС 60-100 спустя 20 секунд проведения продленного раздувания и 10 секунд СРАР, следует продолжить СРАР с давлением 12 см H2O и каждые 30 секунд оценивать ЧСС.

-При сохранении ЧСС 60-100 и при отсутствии динамики нарастания ЧСС, необходимо начать ИВЛ маской.

Сохраняющаяся брадикардия и отсутствие тенденции к увеличению ЧСС на фоне ИВЛ маской в течение 30 секунд является показанием к интубации и продолжению ИВЛ через интубационную трубку.

При проведении неинвазивной респираторной терапии недоношенным в родильном зале необходимо введение в желудок зонда для декомпрессии на 3-5 минуте

-Если ребенок с рождения кричит, активно дышит, то продленное раздувание проводить не следует. В этом случае детям, родившимся на сроке гестации 32 недели и менее, следует респираторную терапию начинать методом СРАР с давлением 5-6 см Н2О.

-Недоношенным, родившимся на сроке гестации более 32 недель, СРАР следует проводить при наличии дыхательных нарушений

Критериями неэффективности СРАР (помимо брадикардии) как стартового метода респираторной поддержки можно считать:

 -нарастание степени тяжести дыхательных нарушений в динамике в течение первых 10-15 минут жизни на фоне СРАР.

-выраженное участие вспомогательной мускулатуры, потребность в дополнительной̆ оксигенации (FiO2 > 0,5).

 Применение СРАР в родильном зале противопоказано детям:

⨳ С атрезией хоан или другими ВПР челюстно-лицевой области, препятствующими правильному наложению назальных канюль, маски, назофарингеальной трубки.

⨳ С диагностированным пневмотораксом

⨳ С врожденной диафрагмальной грыжей

⨳ С врожденными пороками развития, несовместимыми с жизнью (анэнцефалия и т.п.)

⨳ С кровотечением (легочным, желудочным, кровоточивостью кожных покровов)

3) ИВЛ

Искусственная вентиляция легких у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и\или при длительном (более 5 минут) отсутствии самостоятельного дыхания.

Стартовые параметры ИВЛ: Pip – 20-22 см Н2О, Рeep – 5 см H2O, частота 40-60 вдохов в минуту.

Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС > 100 уд/мин.

Регистрация ЧСС и SaO2 методом пульсоксиметрии начинается с первой минуты жизни. Пульсоксиметрический датчик устанавливается в области запястья или предплечья правой руки ребенка («предуктально») при проведении начальных мероприятий.

Пульсоксиметрия в родильном зале имеет 3 основные точки приложения:

⨳ непрерывный мониторинг ЧСС, начиная с первых минут жизни;

⨳ предупреждение гипероксии (SрO2 не более 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает дополнительный̆ кислород);

⨳ предупреждение гипоксии (SрO2  не менее 80% к 5 минуте жизни и не менее 85% к 10 минуте жизни).

Стартовую респираторную терапии у детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и менее, следует осуществлять с FiO2 = 0,3.

Респираторная терапия у детей большего гестационного возраста осуществляется воздухом.

Начиная с конца 1-й минуты жизни, следует ориентироваться на показатели пульсоксиметра и следовать описанному ниже алгоритму изменения концентрации кислорода.

Целевые показатели оксигенации крови по данным SpO2 в первые 10 минут жизни

Время от рождения

Целевые показатели SpO2

1 мин

2 мин

3 мин

4 мин

5 мин

10 мин

60-65%

65-70%

70-75%

75-80%

80-85%

85-95%

При нахождении показателей, определенных у ребенка за пределами указанных значений, следует изменять (увеличивать/ уменьшать) концентрацию дополнительного О2 ступенчато на 10-20% каждую последующую минуту до достижения целевых показателей.

Исключение составляют дети, требующие непрямого массажа сердца на фоне проведения ИВЛ. В этих случаях одновременно с началом непрямого массажа сердца концентрацию О2 следует увеличить до 100%.

4) введение сурфактанта (Куросурф в дозе 100-200 мг/кг)

Введение сурфактанта  может быть рекомендовано:

1. Профилактически, в первые 20 минут жизни, всем детям, родившимся на сроке гестации 26 недель и менее при отсутствии проведения их матерям полного курса антенатальной профилактики стероидами и/или невозможности проведения неинвазивной респираторной терапии в родильном зале.

2. Всем детям гестационного возраста ≤ 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 минут жизни.

3. Недоношенным детям гестационного возраста > 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiO2 > 0,3-04. Наиболее эффективное время введения – первые два часа жизни.

4. Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СРАР в родильном зале при потребности в FiO2 ≥ 0,5 и более для достижения SpO2 = 85% к 10 минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а так же улучшения оксигенации в последующие 10-15 минут. К 20-25 минуте жизни нужно принять решение о введении сурфактанта или о подготовке к транспортировке ребенка в ОРИТН на СРАР.

5. В отделении реанимации детям, родившимся на сроке ≤ 35 недели, на респираторной терапии методом СРАР при оценке по шкале Сильверман > 3 баллов в первые 3-6 часов жизни и/или потребности в FiO2 до 0,35 у пациентов < 1000 г и до 0,4 у детей > 1000 г.

Повторное введение показано:

1. Детям гестационного возраста ≤35 недель на СРАР, уже получившим первую дозу сурфактанта, при переводе их на ИВЛ в связи с нарастанием дыхательных нарушений (FiO2 до 0,3 у пациентов <1000г и до 0,4 у детей >1000г) в первые сутки жизни.

2. Детям гестационного возраста ≤35 недель на ИВЛ, уже получившим первую дозу сурфактанта, при ужесточении параметров вентиляции (МАР до 7 см Н2О и FiO2 до 0,3 у пациентов <1000г и до 0,4 у детей >1000г) в первые сутки жизни.

Повторное введение следует проводить только после проведения рентгенографии органов грудной клетки.

Третье введение может быть показано детям на ИВЛ с тяжелым РДС

Интервалы между введениями 6 часов. Однако интервал может сокращаться при нарастании у детей потребности в FiO2 до 0,4.

Сурфактант может вводится несколькими методами:

1)                «неинвазивный метод» - тонким катетером 0,6 мм под контролем прямой ларингоскопии, желательно на фоне проведения назофарингеального СРАР – предпочтительнее у детей с ГВ младше 28 нед. при условии отсутствия потребности в ИВЛ.

2)                у детей с ГВ старше 28 нед., при условии отсутствия потребности в ИВЛ, можно воспользоваться методикой «InSurE» - интубация, введение тонкого катетера в интубационную трубку после верификации правильности стояния трубки, введение сурфактанта через катетер, экстубация.

3)                Введение сурфактанта в интубационную трубку с последующей ИВЛ.

Противопоказания:

⨳ Профузное легочное кровотечение (можно вводить после купирования при наличии показаний);

⨳ Пневматоракс.

ТРАНСПОРТИРОВКА ИЗ РОДИЛЬНОГО ЗАЛА В ОРИТ

⨳ Транспортировку недоношенных новорожденных с ГВ ≤30 нед. из родильного зала в отделение интенсивной̆ терапии следует осуществлять в транспортном инкубаторе.

⨳ Проведение респираторной терапии у недоношенных при транспортировке следует осуществлять транспортным аппаратом ИВЛ/СРАР.

⨳ Дети, родившиеся с ЭНМТ, должны транспортироваться в пластиковой пленке/пакете.

⨳ Транспортировка новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ осуществляется не менее чем 2 медицинскими работниками.

⨳ На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет (пленку), в который помещен ребенок с ЭНМТ, максимально закрытым.

⨳ Особое внимание следует уделять непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха во время транспортировки.

⨳ Транспортировку детей, находящихся на СРАР, удобнее осуществлять с использованием назофарингеальной трубки.

Дальнейшая терапия после транспортировки в ОРИТ – согласно общим принципам проведения респираторной терапии, с учетом сопутствующей патологии.

Задачи респираторной терапии у новорождённых с РДС:

1. Поддержать удовлетворительный газовый состав крови и кислотно-основное состояние:

⨳ РаО2 на уровне 50-70 мм. рт. ст.

⨳ SpO2 ― 91 - 95% .,

⨳ РаСО2 ― 45 - 60 мм. рт. ст.,

⨳ рН ― 7,22 - 7,4.

2. Купировать или минимизировать дыхательные нарушения.

3. Минимизировать возможное повреждение легких у недоношенных новорожденных.

Протокол диагностики и лечения судорог у детей первых 7 суток жизни

Клиника:

-                   Генерализованные клонические судороги.

-                   Тонические.

-                   Миоклонические подергивания.

-                   Апное.

-                   Тонические отклонения глазных яблок.

-                   Сосудодвигательные реакции.

-                   Качательные движения конечностей.

-                   Сосание, жевание.

-                   Подергивание век.

Отличие судорог от повышенной возбудимости, тремора, доброкачественных неонатальных миоклонусах.

 

Движения

Описание

Повышенная нервно-рефлекторная возбудимость (тремор).

-                   Симметричные быстрые движения рук и ног.

-                   Можно искусственно стимулировать.

-                   Не связаны с движениями глаз.

-                   Можно остановить иммобилизацией.

 

Доброкачественные неонатальные миоклонусы. 

 

-                   Двусторонние или односторонние подёргивания во время сна. 

-                   Встречаются во время активного сна.

-                   Невозможно искусственно стимулировать.

-                   Чаще вовлекают верхнюю часть туловища.

Этиология:

-                   Асфиксия (Гипоксически-ишемическая энцефалопатия). 

-                   В/черепное кровоизлияние.

-                   Врожденные аномалии головного мозга.

-                   В/у и постнатальные инфекции головного мозга.

-                   Синдром отмены.

-                   Нарушения обмена пиридоксина.

-                   Врожденные нарушения метаболизма.

-                   Ядерная желтуха.

-                   Токсические препараты.

-                   Семейные неонатальные судороги.

-                   Метаболические:

  • гипогликемия.
  • гипокальциемия.
  • гипомагниемия.
  • гипонатриемия.
  • гипернатриемия.

Причины судорог в зависимости от возраста ребенка (по T.L.Gomella)

-первые часы жизни – следствие применение  местных анестетиков у матери (редко).

-С 30 мин по 3-е суток  после рождения – дефицит пиридоксина (В6-зависимые судороги).

-1-й день – метаболические судороги вследствие гипогликемии, гипокальциемии, гипоксически-ишемической энцефалопатии (дебютируют через 6 – 18 ч после родов и усиливаются в следующие 24 – 48 ч)

-2-й – 3-й день – синдром отмены вследствии наркотической зависимости у матери, приема антидепрессантов и т.д.; менингит

5-й день и старше – гипокальциемия, TORCH-инфекции, пороки развития.

Обследование

-                   Неврологический статус.

-                   Внимательный осмотр головы. Характеристики большого родничка.

-                   Глюкоза сыворотки крови. Электролиты (Na, Са, Mg).

-                   КОС.

-                   Клинический анализ крови.

-                   С-RP.

-                   Билирубин.

-                   Нейросонография. (Мало эффективна в идентификации субдурального и эпидурального кровотечения и поражения паренхимы).

-                   При трудно контролируемых судорогах - ЭЭГ.

-                   LP (при подозрении на инфекцию).

По показаниям:

-                   Обследование на врожденные дефекты метаболизма.

-                   Обследование на токсоплазмоз, герпес, краснуху, цитомегалию, сифилис.

-                   ЯМРТ/КТ.

Лечение

  1. Обеспечение адекватного дыхания, возможно респираторная поддержка.
  2. Нормализация КОС, АД, температуры, наладить в/в доступ.
  3.  При гипогликемии  200 – 400 мг/кг раствора декстрозы в/в болюсно  (2-4 мл/кг 10% декстрозы)
  4. При гипокальциемии: Са глюконат 10% 2 мл/кг в/в за 5-10 мин (при необходимости повторить через 10 мин), поддерживающая в/в 500 мг/кг/сут.
  5.  При тяжелой гипомагниемии (менее 0.66 ммоль/л): MgSO4 в/в 50-100 мг/кг за 1-2 часа. Через 12 часов мониторинг Mg в сыворотке (возможна повторная доза).
  6.  При любых длительных судорогах проба с пиридоксином: 50-100 мг в/в.
  7. Подумать об ограничении приема жидкости.
  8. Антибактериальная терапия при подозрении на менингит/менингоэнцефалит
  9. Если не найдены метаболические нарушения:

  -   Препарат первой линии - Фенобарбитал (люминал)

Фенобарбитал – начальная  доза10 мг/кг в/в в течение 5 мин, при продолжающихся судорогах 10 мг/кг с интервалом 5 мин до суммарной дозы 40 мг/кг; поддерживающая доза 3-5 кг в сутки в 2 приема п/о.  (в отделении не применяется по причине отсутствия в/в форм и возможности приготовления порошков для п/о введения).

-Препараты 2-ой линии (фенитоин, лидокаин – под контролем ЭКГ-мониторинга)

Фенитоин (фенгидан)начальная доза 5-10 мг/кг в течение 10-15 мин в/в короткой инфузией (максимальная скорость 1 мг/кг/мин). Перед введением и после промыть катетер физраствором. Доза поддержания – 3-5мг/кг/сут. в/в или п/о в 2 приема (в отделении не применяется по причине отсутствия в/в форм и возможности приготовления порошков для п/о введения.)

Лидокаин – 4мг/кг/ч в/в в первые сутки, затем 1 мг/кг/ч (при рефрактерности к лечению вышеперечисленными препаратами).

Прочие препараты:

- диазепам/сибазон 0,1 мл/кг однократно в/в, элзепам 0,1 мл/кг однократно, в/в.

-натрия оксибат 20% 100 -200 мг/кг/сут. в/в в продленной инфузии.

     -при продолжающихся судорогах: тиопентал 5 мг/кг в/в очень медленно, затем начальная доза 1 мг/кг/час, при продолжении судорог доза постепенно увеличивается.

    - с целью миорелаксации при десинхронизации с аппаратом ИВЛ и невозможности синхронизации путем подбора параметров вентиляции – ардуан 0,04 мл/кг в/в, медленно.

Плановая противосудорожная терапия после консультации детского невролога:

-депакин п/о 20-40 мг/кг/сут в 2-3 приема с индивидуальным подбором дозировки. 

Если судороги не поддаются п/судорожной терапии, возможен порок развития головного мозга, различные нарушения метаболизма.

Литература:

-Фомичев М.В. Тюменский областной Перинатальный центр. Протокол диагностики и лечения гипертермии у новорожденных.

-Показания к переливанию СЗП у детей. Фомичев М.В.  Тюменский областной Перинатальный центр.

-Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 2 апреля 2013 г. N 183н г. Москва "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов

-Переливание эритроцитарной массы новорожденному. Фомичев М.В.       Тюменский областной Перинатальный центр.

-Неонатология. Практические рекомендации: пер.с нем./ Р.Рооз, О.Генцель-Боровичени, Г.Прокитте.- М.:Мед.лит., 2011.

-Фомичев М.В. Тюменский областной Перинатальный центр. Протокол диагностики и лечения судорог у детей первых 7 сут. жизни.

-Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs, Sixth Edition. TriciaLacyGomella. McGrawHillLange - 2009.

-Неонатология. Практические рекомендации: пер.с нем./ Р.Рооз, О.Генцель-Боровичени, Г.Прокитте.- М.:Мед.лит., 2011.

-Анестезия и интенсивная терапия у детей. 2-е изд. пер. и доп./ В.В.Курек, А.Е. Кулагин, Д.А.Фурманчук. М.:Мед.лит., 2010.

-Guidelines on neonatal seizures. WHO 2011.

Ричард А. Полин, Алан Р. Спитцер. Секреты неонатологии и перинатологии./ Пер.с англ под общ.ред.ак.РАМН, проф.Н.Н.Володина. М.: Издательство БИНОМ, 2011.