БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1
ГБОУ Воронежский Государственный Медицинский Университет
им. НН. Бурденко
Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП)
Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП
Составители:
Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко
О.М. Королькова
Заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВОКБ №1, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области
Н.Э. Костина
Воронеж 2015
ИИП – это несколько заболеваний из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), характеризующиеся многими сходными признаками:
n Неизвестная природа заболеваний
n Прогрессирующая одышка
n Кашель чаще непродуктивный
n Крепитация при аускультации
n Диффузные изменения на рентгенограмме и КТ
n Рестриктивные вентиляционные изменения
Гистологическая и клиническая классификация идиопатических интерстициальных пневмоний
(ATS/ERS 2013)
Большие ИИП:
Идиопатический легочный фиброз
2. Неспецифическая
интерстициальная пневмония -НCИП
3. Респ. Бронхиолит -ассоциированное интерстициальное заболевание легких - РБ-ИЗЛ
4.Десквамативная интерстициальная пневмония - ДИП
5. Криптогенная организующаяся пневмония - КОП
6. Острая интерстициальная пневмония (ОИП)
Редкие ИИП:
1.Лимфоцитарная интерстициальная пневмония - ЛИП
2.Идиопатический плевролегочный фиброэластоз
Не классифицируемые ИИП
Основные клинико-морфологические различия наиболее часто встречающихся ИИП
|
Нозологическая форма ИИП
|
Клинические признаки
|
|
Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ)
|
• Постепенное начало
|
|
Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП)
|
• Редко встречается – 3% всех ИБЛ
|
|
Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена– Рича) (ОИП)
|
Начало острое (дни, недели). Респираторная симптоматика сопровождается лихорадкой
|
|
Неспецифическая интерстициальная пневмония ( НИП)_
|
Клиника аналогична таковой при ИФА (одышка и кашель – месяцы, годы)
|
|
Криптогенная организующаяся пневмония
|
Чаще в возрасте 50 – 60 лет. Острое/подострое начало, клиника напоминает обычную бактериальную пневмонию. Рентгенологически – пятнистые плотные очаги консолидации субплевральной локализации • Обычно хороший ответ на кортикостероидную терапию
|
Диагностический подход к пациентам с интерстициальными заболеваниями легких
-Анамнез заболевания, общий осмотр, анализ крови и мокроты, рентгенография грудной клетки,
функция внешнего дыхания
- Компьютерная Томография высокого разрешения, ФБС
-Биопсия легкого
Лечение остается сложной задачей.
Противовоспалительная терапия
Современная терапия ИФА построена в основном на противовоспалительной терапии (кортикостероиды и цитостатики), т.е. препаратах, способных воздействовать на воспалительные и иммунологические звенья развития заболевания. В основе такого подхода принято положение, что прогрессирующий фиброз, лежащий в основе ИФА, является следствием хронического персистирующего воспаления, что хроническое воспаление предшествует и неизбежно ведет к фиброзу и агрессивное подавление воспаления может блокировать последующее формирование фиброзных изменений.
n Кортикостероиды (СКС) - монотерапия (преднизолон или другие стероидные препараты в дозе, эквивалентной преднизолону)
1 - 1,5 мг/кг «идеальной" массы тела в сутки в течение 12 нед.
(оценка состояния – через 2 – 3 нед.)
n 0,5 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 3 мес.
Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день
n Кортикостероиды + азатиоприн или + циклофосфамид (при благоприятном прогнозе)
Преднизолон - 0,5 мг/кг «идеальной" массы тела в сутки в течение 4 нед
0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 нед.
Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день
К сожалению, эффект от терапии СКС и иммунодепрессантов незначительный. Назначение высоких доз дает преимущество побочных эффектов. Формы ИИП, относительно хорошо реагирующие на терапию стероидами: НИП, ДИП, криптогенно-организующаяся пневмония.
Антифиброзная терапия
n D-пеницилламин
блокирует образование поперечных связей коллагена и препятствует дальнейшему фиброзообразованию (применяют довольно редко, так как препарат обладает серьезными побочными эффектами, в том числе нефротический синдром)
В проспективном контролируемом исследовании Selman и соавт. терапия больных ИФА комбинацией D-пеницилламином (600 мг/сут) с преднизолоном по своему клиническому эффекту не имела отличий от монотерапии преднизолоном (Selman и соавт., 1998).
n Колхицин способен уменьшать продукцию макрофагами фибронектина, инсулиноподобного фактора роста, снижать конверсию проколлагена в коллаген, ингибировать миграцию и пролиферацию фибробластов
Препарат назначается в дозе 0,6–1,2 мг/сут, обычно в комбинации с низкими дозами преднизолона (10 мг/сут)
Однако терапия также колхицином не останавливает прогрессирования заболевания. Эффективность препаратов незначительная.
Перспективным антифиброзным препаратом является пирфенидон. Препарат блокирует митогенные эффекты профибротических цитокинов. По данным проведенных исследований, перфинидон приводит к стабилизации функциональных показателей больных с ИЛФ. Пока на территории РФ не зарегистрирован.
n Интерферон g подавляет пролиферацию фибробластов и продукцию матричного протеина соединительной ткани и трансформирующего фактора роста ß – ТФР-ß
Результаты первого рандомизированного исследования превзошли все ожидания: годичная терапия интерфероном g-1b (200 мкг подкожно 3 раза в неделю) в сочетании с преднизолоном (7,5 мг/сут) по сравнению с той же дозой преднизолона привела к достоверному улучшению показателей общей емкости легких и РаО2 в покое и при физической нагрузке (Ziesche и соавт., 1999).
n Другим подходом к терапии ИФА является применение антиоксидантной терапии, так как имбаланс в системе оксиданты/антиоксиданты играет важную роль в процессах повреждения и воспаления легких (MacNee и Rahman, 1995).
n N-ацетилцистеин является предшественником глутатиона. В неконтролируемом исследовании Behr и соавт. терапия N-ацетилцистеином per os в дозе 1,8 г/сут в течение 12 нед у больных, уже получающих иммуносупрессивную терапию, приводила к достоверному улучшению функциональных легочных показателей и повышению уровня глутатиона в жидкости БАЛ
n Нинтеданиб
Механизм действия:
▪Ингибитор тирозин киназы
• Активатор фосфатазы
• Антиангиогенная, противоопухолевая активность
Пока не зарегистрирован в РФ.
n Трансплантация легких является на сегодняшний день самым наиболее радикальным способом терапии ИФА. Выживаемость больных в течение 3 лет после трансплантации по поводу ИФА составляет около 60%. Ограничивающим фактором для трансплантации часто является пожилой возраст больных ИФА и быстрое прогрессирование заболевания.
n Показания:
Гистологический или КТ паттерн ОИП и один из признаков:
● DLCO 39% и менее от должных
● Снижение FVC на 10% и более в течение 6 мес наблюдения
● Снижение SpO2 ниже 88% во время 6-MWT.
● Сотовое легкое на КТ (счет фиброза > 2).
Гистологический паттерн НСИП и один из признаков:
● DLCO 35% и менее от должных
● Снижение FVC на 10% или DLCO на 15% и более в течение 6 мес наблюдения
Терапия осложнений
n при развитии гипоксемии используется терапия кислородом.
n Показания к длительной оксигенотерапии обычно не отличаются от принятых при хроническом обструктивном заболевании легких:
- РаО2 менее 55 мм рт. ст. в покое
- или РаО2 55–60 мм рт. ст. в покое при наличии признаков легочного сердца или полицитемии
Используемая литература:
- Пульмонология. Национальное руководство под редакцией акад. РАМН А. Г. Чучалина. – Москва. ГЭОТАР-Медиа, 2013 г. – с. 509 – 544.
- Материалы 25 Национального конгресса по болезням органов дыхания.